Otistik çocuklarda enfeksiyonlar

Otistik çocukların çoğu bebeklikte çok sık üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmekte ve bu sırada çok miktarda antibiyotik kullanmaktadır. Antibiyotikler de, bağırsak ve bağışıklık sistemine zarar vermektedir. İltihaplanmış bağırsaklar mantar ve klostridyum gibi patojenlerin saldırılarına zaten yatkınken, antibiyotik kullanılması da faydalı bakterileri öldürerek sorunu ağırlaştırır. Ortaya çıkan bağırsak hasarı, bağışıklık bozukluğu ve daha fazla antibiyotik kullanılması sürgit devam eden bir kısır döngüyü oluşturmaktadır. İyice sindirilmemiş besinlerin bağırsaklardan kan geçmesi  bağışıklık sistemini iyice aksatmaktadır.  Bu nedenle besin entoleransları ve alerjiler sıkça görülmektedir. Diğer taraftan sindirim bozukluğu nedeniyle vitamin ve minerallerin yeteri kadar kana geçmemekte ve bağırsakta aşırı üreyen patojen (zararlı) mikropların toksinlerinin  ise kana geçmektedir. Bütün bu olaylar otistik tabloyu ağırlaştırmaktadır.

Bültenimizin bu sayısında editörümüz Prof. Dr. Ahmet Aydın enfeksiyonların otistik çocuklardaki etkilerini anlatacaktır.

OTİSTİK ÇOCUKLARDA ENFEKSİYONLAR

Otistik çocukların aldıkları toksinler, birbirine bağlı iki biyolojik sistemi ciddi şekilde bozar; mide-bağırsak ve bağışıklık sistemleri. Bağışıklık sistemi bozulunca otistik çocuklar gizli ya da aşikar birçok enfeksiyon kapmaktadırlar. Otistik çocukların çoğu bebeklikte orta kulak iltihabı geçirmekte ve bu sırada çok miktarda antibiyotik kullanmaktadır. Antibiyotikler de, bağırsak ve bağışıklık sistemine zarar vermektedir. İltihaplanmış bağırsaklar mantar ve klostridyum gibi patojenlerin saldırılarına zaten yatkınken, antibiyotik kullanılması da faydalı bakterileri öldürerek sorunu ağırlaştırır. Ortaya çıkan bağırsak hasarı, bağışıklık bozukluğu ve daha fazla antibiyotik kullanılması sürgit devam eden bir kısır döngüyü oluşturmaktadır. Uygun besinleri sindiremeyen bağırsaklar bağışıklık sistemini iyice aksatmaktadır.

İnsan bağışıklık dokularının %80’i bağırsakta yerleşmiştir. Otizmli çocukların nerdeyse tamamında bağırsak sisteminin iltihaplı olması nedeni ile immüm sistemin bütün kolları (hücresel bağışıklık, hümoral bağışıklık, fagositer sistem, doğal-nonspesifik bağışıklık) ciddi bir şekilde etkilenmiştir.

Otistik çocuklarda T hücresi dengesi bozulmuştur (1,2); %40’ında doğal katil hücreleri, %35’inde ise yardımcı T (Th) hücreleri (CD4+) düşüktür. Th hücreleri iki tiptir; Th1 ve Th2.

Th1 hücreleri bağışıklık yolunu uyarırlar. Bu yolun uyarılması mantarlar ve virüslerin vücuttan uzaklaştırılmasını sağlar.Th2 hücreleri ise aşırı uyarılırsa mantarların ve virüslerin üremesi kolaylaşır.

Normalde Th1 hücreleri, Th2 hücrelere göre daha fazladır. Probiyotikler Th1 hücrelerinin yolunu uyarır. Bu yolun uyarılması mantarlar ve virüslerin vücuttan uzaklaştırılmasını sağlar. Zararlı mikroorganizmalar üstünlüğü ele geçirirse Th2 hücreleri yolu ise aşırı uyarılır; sonuçta bağırsak geçirgenliği artar. Bağırsaktan emilmemesi gereken toksik maddeler (parçalanmamış kazein ve glüten parçacıkları ve diğer toksinler), bağırsak geçirgenliği arttığı için, elini kolunu sallayarak kana geçerler.  Gupta ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada otizmli çocukların 2/3’ünde Th2 hücrelerin daha fazla olduğu saptanmıştır (3).

Bu yabancı maddeleri fark eden bağışıklık sistemi düşmanı yok etmek için bütün gücü ile saldırır. Sonuçta iltihap artar, alerjik reaksiyonlar oluşur. Yabancı maddelerin sayısı o kadar fazladır ki bağırsaktaki bağışıklık sistemi bunların tümü ile başa çıkamaz. Bu maddeler kana geçerek karaciğere ulaşırlar.

Karaciğer temizleyebildiğini temizler. Fakat kapasitesinin üzerine çıkan miktarı tekrar kana verir ve bu toksik maddeler başta beyin, kas ve eklemler olmak üzere bütün organlara dağılarak onları tahrip ederler. Sonuçta astım, egzama, otizm, mültipl skleroz, tiroidit, romatizmal hastalıklar, pankreas yetersizliği, Crohn hastalığı, fibromiyalji, otizm, mültipl skleroz, şizofreni ve çeşitli otoimmün hastalıklar oluşur.

Sezaryen doğum, anne sütünün alınmaması, doğal olmayan katkılı gıdaların aşırı tüketilmesi, ekşimeyen yoğurtların ve kaymak bağlamayan pastörize ya da UHT teknolojisiyle üretilmiş sütlerin tüketilmesi, geleneksel fermente gıdaların (turşu, kefir, ev yoğurdu, klasik peynirler, tarhana, ekşi hamur ekmeği, sirke vb.) az tüketilmesi ve sık antibiyotik kullanılması bağırsaktaki faydalı mikrop düzenini büyük ölçüde alt üst eder.

Bağırsak florasının bozulması nedeniyle yeteri kadar sindirilemeden kana geçen maddeler arasında buğdaydaki glüten ve sütteki kazein de vardır ki otistik çocukların önemlice bir bölümünde bu maddelere karşı aşırı bir duyarlılık gelişir.

Th1 yolunun yetersiz uyarılması halinde vücut mantarlar ve virüsler ile yeterli mücadele edemez.  Bu nedenle otistik çocuklar kızamık-kızamıkçık-kabakulak aşısındaki 3canlı virüs ile birden baş edemez. Yine aynı nedenden dolayı otizmli çocuklarda mantar enfeksiyonları ve alerjik hastalıklar sıktır.

Otitis media(orta kulak enfeksiyonu)

Otizmli bir çocukta ne kadar erken otitismedia (orta kulak enfeksiyonu) olursa o çocukta otizm ağır olmaktadır. Bunun başlıca nedeni antibiyotik kullanımı sonucu bağırsakta üremesi artmış olan mantar ve maya metabolitlerinin kana geçmesidir. Aynı şey ADHD (dikkat dağınıklığı-hiperaktivite) için de geçerlidir.

Otizmde artışın izlenmesi antibiyotik kullanılmaya başladıktan sonraki zamanla çakışmaktadır. 1950 yılında ABD’de yıllık 200 ton olan antibiyotik tüketimi 1990’da 20,000 tona çıkmış yani yaklaşık 100 kat artmıştır. Günümüzde ABD’de çocukların üçte biri hastane ve doktora orta kulak iltihabı nedeni ile gitmektedir.  Bu nedenle ABD’de çocuklukta kullanılan antibiyotiklerin yarısından fazlası otitismedia tedavisi için kullanılmaktadır. İşin ilginci neden bakteriyel bile olsa antibiyotik kullanmayan gruptaki iyileşme hızının antibiyotik kullananla aynı olmasıdır (4). Yani anlayacağınız antibiyotik boş yere kullanılmaktadır. Üstelik antibiyotik kullanılması otitis media sıklığını da artırmaktadır(5).

Otitis medianın önlenmesi ve tedavisi

• Benzokainli ve dekonjestanlı kulak damlaları ile ağrıyı azaltın. Birkaç damla ılık zeytinyağı da aynı şekilde etkili olmaktadır.
• Diyetten kazein ve glüteni çıkartın. Süt alerjisi sinüzit enfeksiyonunu artırarak ve östaki borusunu kapatarak otitis media sıklığını artırır.
• Evin içinde ya da çocuğun bulunduğu ortamda sigara içmemelidir.
• Antiyotikhemen her zaman gereksiz ve hatta sakıncalıdır.  Fakatistisnai durumlarda kullanılması zorunlu ise enjeksiyonyolu tercih edilmelidir. Eğer antibiyotikağızdan alınacaksa beraberinde probiyotik, sarımsak, greyfrut çekirdeği gibi bir mantar ilacı da kullanın.
• Bebekleri sadece anne sütü ile besleyin.

DİĞER ENFEKSİYONLAR

Otistik çocukta çok sayıda kronik bakteri (Clostridia, Borrelia, Mikoplazma, Streptokok, Bartonellavb.) , virüs (Kızamık, HHV6, CMV, HSVI ve II) ve mantar  (Kandida) enfeksiyonları vardır.

Bu enfeksiyonlar bağırsak sorunları iyileşince, metabolik dengesizlikler düzelince, immün sistem güçlenince, ağır metaller ve toksinler temizlenince genellikle kendiliğinden ortadan kalkmaktadır. Eğer kalkmazsa o zaman ilgili hastalık için spesifikbir tedavi yapılabilir. Bu enfeksiyonların içinde kenelerle geçen borelyozis (Lyme hastalığı) özel bir yere sahiptir.

BORELYOZİS (LYME HASTALIĞI)

Son yıllara Lyme hastalığı sıklığında bariz bir artış olmuştur. Lyme hastalığı borelia isimli bakterilerin kene ısırığı ile insanlara geçmesiyle oluşmaktadır.  Fakat enfeksiyon amniyon sıvısı (anne karnında bebeğin içinde bulunduğu su), anne sütü ve sperm yolu ile de geçebilmektedir. Yani hastalık kene olmaksızın da rahatlıkla anneden bebeğe geçebilir.

Lyme hastalığında beyinin özellikle bazı bölümleri (beyaz cevher ve füsiform girus defektleri, Purkinje hücrelerinde bozukluk, temporafrontal bölgeye az kan gitmesi) tutulmuştur. Otizmde de paralel bulgular vardır.

Lyme hastalığında aşağıdaki nörolojik, bilişsel ve psikiyatrik semptomlara neden olmaktadır (Tablo 15-1). Bu hastalığın belirtileri ne yazık ki çok fazladır ve birçok hastalığı taklit edebilmektedir. Bu nedenle hastalığa ‘büyük taklitçi’  adı verilmiştir. Otistik çocuklarda da benzer semptomlar olmaktadır (Tablo 15-1).  Nitekim Lyme hastalığının önemli bir otizm nedenidir (6).

Tablo 1. Lyme hastalığının belirtileri

Hastalığın akut evresinde ısırıktan sonraki 3-30 ün içinde eritema migrans (öküzgözü eritem) kenarları kırmızı ortası beyaz ya da açık kırmızı lezyonlar vakaların ancak yarısında görülür; enfeksiyon anneden çocuğa geçmişse bu lezyon hemen hemen hiç görülmez.

Lyme hastalığı ile birlikte görülen bazı bakteri enfeksiyonları vardır. Bunlar Borrelia bakterisini taşıyan kenelerden aynı anda bulaşmakta ya da çevrede zaten var ama borrelia tarafından hücre içi bağışıklık bozulduğu için yerleşebilmektedir. Bu enfeksiyonların en yaygınları babesia, ehrilichia ve bartonelladır.  Mesela otizm, ensefolapatiler (beyin bozuklukları) ve diğer psikiyatrik hastalıklardan bartonella mikrobu sorumlu tutulmaktadır.

Teşhis
Ne yazık ki bu hastalığın testi çok zordur ve ilgili testler Türkiye’de yapılmamaktadır. Avrupa ve Amerika’da sadece birkaç uzman laboratuvar vardır (bunlardan biri Igenex’tir –www.igenex.com-). Western Blot en geçerli testtir.Testörneği, kiti istenerek kargo ile ilgili merkeze gönderilebilir.

Hastalık olsa bile tahlilde bunu yakalamak çok kolay değildir.  Çünkü bu bakteri normalde kanda pek bulunmamaktadır. Hastalık anneden çocuğa geçtiğinde, çocukta çoğu kez hiç antikor olmayabilir. Bu yüzden testi ilk etapta sadece anne-babaya yaptırmak daha uygundur.

Eğer hastalık varsa bile pozitif sonucu yakalamak zor olduğu için test öncesinde ‘provokasyon’ yapılması önerilmektedir. Provokasyon bakteriyi öldüren amoksisilin gibi bir antibiyotik ilaç ya da bitkisel madde  (cat’sclaw =kedi pençesi, samento ya da rizol yağı) ile yapılır. Bu bitkisel maddeler tedavide de kullanılmaktadır.

Tedavi

Borelyalar tedaviye çok dirençlidir.  6 ay boyunca günde 3 kez 200 mg amoksisilin verilir. Tedaviye 1 kez 50mg azitromisin de eklenebilir (7). Amerikan Pediatri Akademisi ise üç haftalık bir tedavi önermekte ise de, bu işin uzmanları bu sürenin yeterli olmadığını söylemektedirler. Teşhisteki zorluk nedeni ile bazı hekimler körlemesine amoksisilin ve/veya kedi pençesi kullanmaktadırlar.

PANDAS

Bahsedilen enfeksiyonların içinde PANDAS da özel bir öneme sahiptir.

PANDAS nedir?

PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Diagnosis Associated with StreptococcalInfections) tanımının baş harflerinden oluşan bir kısaltmadır(8). PANDAS akut enfeksiyondan sonra streptokok bakterileri antikorlarının oluşturduğu pediatrik-nöropsikiatrik klinik bir tablodur. PANDAS beyinin otoimmün enflamasyonudur (iltihabıdır). Beyinin bazal ganglion denilen bölümünü tutar. Bazal ganglion beyin kabuğu (korteks sakin davranış) ile beyinin ilkel bölümlerini (korku, öfke denetlenemeyen coşkular) birbirine bağlar. Beyin iltihabı bazal ganglion bağlantısını koparırsa PANDAS oluşur.

PANDAS teşhisini koyduran bir test var mıdır?

Maalesef yok. PANDAS teşhisi klinik olarak konulan bir hastalık tablosudur. 5 tanı kriteri vardır;

1. Obsesif-kompusif bozukluk ve/veya tiklerin varlığı
2. 3 yaş ile ergenliğe kadar olan dönemde görülür. 3 yaş altında ya da 18 yaş üstünde PANDAS tanısı konulmaz.
3. Nöbetler halinde gelir. Semptomlar zamanla şiddetlenir ve azalır. Nöbetler yoksa PANDAS’tan bahsedilemez.
4. Grup A Beta-hemolitik streptokok enfeksiyonu ile birliktedir. (ASO yüksekliği, boğaz kültüründe streptokok üremesi veya kızıl öyküsü vardır)
5. Nörolojik bozukluklar (hiperaktivite, kore şeklinde hareketler).

PANDAS’ta görülen diğer semptomlar nelerdir?

• Hiperaktivite-dikkat dağınıklığı
• Ayrılma kaygısı: Anne babayla farklı bir odada olmak istemez.
• Duygu durum değişiklikleri (huzursuzluk, üzüntü, duygusal dengesizlik).
• Uyku bozuklukları
• Gündüz sık idrara çıkma, gece işemeleri
• İnce/kaba motor bozuklukları
• Eklem ağrıları

PANDAS’lı çocukların bademcikleri alınmalı mıdır?

Hayır. Çünkü bademcikler streptokok mikrobu ile savaşan en önemli organdır.

ASO düzeyinin yükselmesi ne demektir?

ASO (streptokoklara karşı antikor) düzeyinin yükselmesi geçirilmiş streptokok enfeksiyonunu varlığını gösterir.  Enfeksiyonda 3-6 hafta sonra yükselmeye başlar 3-4 ay sonra da düşer. Normali 0-400 ünitedir. Bazı laboratuvarların normal değerleri 0-200 ünite arasındadır. Yılda 3-4 enfeksiyon geçiren çocuğun ASO değerleri hiçbir zaman normale düşmez.

Otistik hastalarda da PANDAS olabilir mi?

Evet, otizm ve PANDAS kuzen gibidirler. Kökenleri hemen hemen aynıdır ve klinik birçok belirtileri (davranış ve medikal belirtiler) birbirleri ile örtüşür. Otistik hastalarda takıntılar çoktur, zaman zaman tikler de görülebilir. Ama bu belirtiler eğer patlamalı nöbetler şeklinde değilse PANDAS olasılığı düşüktür. Ama bu patlamalı nöbetler otistik çocuklarda da görülebilir.

PANDAS tablosu ile giden diğer hastalıklar nelerdir?

Başlıca hastalıklar trikotiomani (belirgin şekilde saç kaybı ile sonuçlanacak kadar kişinin saçını başını yolması), Tourette sendromu (tikler çok belirgindir), yeme bozuklukları, Huntington koresi, romatizmal kore ve Parkinson hastalığıdır.

PANDAS’lı hastalar nasıl tedavi edilir?

İlaç olarak selektif serotonin geri alım azaltıcıları (Prozac®) kullanılır ve bilişsel davranış tedavileri uygulanır. Bu tedaviler olumludur ama etkin olabilmesi hayli zaman alır.

Penisilin PANDAS’ı tedavi eder mi?

Hayır. Penisilin ve benzeri antibiyotikler streptokokları öldürür. Ama PANDAS’a sebep olan streptokoklar değil, streptokoklara karşı oluşan antikorlardır.  Fakat evde ya da gizli streptotokok taşıyıcılarının tespit edilip tedavi edilmesi de çocukta streptokok enfeksiyonlarını azaltacaktır. Ama çocukta oluşabilecek bir streptokok enfeksiyonu mutlaka antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Ağızdan antibiyotik alınacaksa mutlaka probiyotik haplar veya probiyotiklerden zengin turşular ile birlikte alınmalıdır.

Plazma değişimi ya da damardan immünglobulin PANDAS’ı tedavi eder mi?

Bu konuda yapılan bir çalışmada olumlu sonuçlar alınmıştır (9). Fakat yan etkilerinin fazla, pahalı ve uygulanmasının zor olması nedeni ile fazla pratik değildir. Streptokoka bağlı olmayan PANDAS’larda ise bu yöntem etkili olmamıştır (10).

PANDAS ‘taki beyin iltihabı doğal maddeler ile azaltılabilir mi?

Evet. Probiotikler (Streptokok zinciri içermeyen), zerdeçal, balık yağı, glütatyon, vitamin ve mineraller (C vitamini, B vitaminleri, D vitamini, çinko,  selenyum vb.) PANDAS’lı hastaların beyindeki iltihabı azaltır.

ATEŞLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM

Maalesef birçok hekim her ateşli çocuğa (çoğu kez gereksiz) antibiyotik vermekte ve bu durumda da bağırsak florası ciddi bir şekilde bozulmaktadır. Bu durumdan daen çok otistik çocuklar zarar görmektedir. Antibiyotik kullanımının azaltılabilmesi için ateşin niçin çıktığını, her ateşli hastalıkta antibiyotik kullanılmasına gerek olup olmadığını ve ateşin dost mu düşman mı olduğunu anlamak gerekir.

Ateş nedir?

Yaşamsal fonksiyonların yerine getirilebilmesi vücudumuzun belli bir sıcaklıkta olması gerekmektedir. İnsanlar iç vücut sıcaklıklarını beyindeki hipotalamus aracılığı ile çok iyi kontrol etmektedirler. Bu nedenle normal koşullar altında dış ortamın sıcaklığından fazla etkilenmektedirler.Hipotalamus, tıpkı bir termostat gibi görev yaparak vücut ısısını soğuğa ya da sıcağa karşı dengelemektedir.

Bu sıcaklık nispeten sabit olup dilaltından yapılan ölçümlere göre sabah 6.00’da 37.2^oC ile ikindileyin 16.00’da 37.7^oC arasında değişir. Çeşitli patolojik nedenlere bağlı olarak hipotalamus vücut ısısını daha yüksek dereceye ayarladığında vücut sıcaklığı oluşur. Vücut sıcaklığının bu belirtilen değerlerin üzerinde olmasına ateş yüksekliği veya kısaca ateş denir. Çocukların normal vücut sıcaklığı erişkinlerden gör biraz daha yüksektir. Sıcak yemek yemek, egzersiz yapmak, havanın sıcak olması ateşi 1 derece kadar yükseltebilir.

Dilaltından ölçülen vücut ısısı makattan ölçülen sıcaklıktan 0.6^oC derece daha düşük, koltukaltı ısıdan ise 0.4^oC derece daha yüksektir.

Bebeklik ve çocukluk çağında anne ve babaları en çok endişelendiren, korkutan hastalık belirtilerinin başında “ateş” gelir.

Ateşin belli başlı iki görevi vardır;

1. Bağışıklık sistemini uyarmak
2. Saldırgan mikroplara dünyayı dar etmek.

Herhangi bir mikrop vücudumuza saldırdığında ön cephede savaşan ve makrofaj (büyük yiyiciler) denilen hücreler tarafından yutulur. Makrofajlar daha sonra diğer bağışıklık hücrelerini uyararak interlökin-1 (İL-1) denilen bir ateş yapıcı (pirojen) maddenin sentezlenmesine neden olurlar.

İL-1 ya da diğer pirojenler (ateş yapıcılar) ve proteinler kana salgılandıklarında hipotalamustaki ateş merkezine giderler. Hipotalamus Il-1 ve diğer pirojenler ile temasa geçtiğinde 37^oC’nin yeterli olmadığını anlar ve prostaglandin2 (PGE2) denilen bir kimyasal üretir. PGE2 ateş eşiğini 37^oC’nin üzerine çıkartır.

Vücudumuz ateşi çeşitli mekanizmalarla yükseltiyor;

• Titreme
• Tiroid uyarıcı hormonun uyarılması
• Damarların büzüşmesi (bu sırada eller ve ayaklar soğur)
• Tüylerin diken diken olması (piloereksiyon): bu sırada terleme durur. Terleme vücudun soğutma mekanizmalarından biridir.