Başağrısından kurtulmanın yolları

Baş ağrısı çok sık rastlanılan bir şikayet. Nerdeyse her 6 erişkinden birinde kronik başağrısı var. Başağrısı ciddi yaşam kalite ve iş gücü kaybına neden olarak ülke ekonomisini de olumsuz yönde etkiliyor. Tıptaki muazzam ilerlemelere rağmen nedense başağrısından muzdarip olanların oranında bir azalma değil tam tersine artış var. Bültenimizin bu sayısında editörümüz Prof. Dr. Ahmet Aydın ile başağrısı konusunda yaptığımız söyleşiyi okuyacaksınız.

Hocam baş ağrıları hangi sıklıkla görülüyor?

Baş ağrısı çok sık rastlanılan bir semptom. Örneğin Türkiye’de 1998 yılında yapılan bir araştırmaya göre 15-55 yaş grubunda başağrısı görülme sıklığı %16.4 gibi oldukça yüksek. Diğer baş ağrılarında kadın-erkek farkı yok ama, migrenli her üç kişiden ikisi kadın.

Baş ağrılarının dörtte üçünü gerilim tipi baş ağrısı (%45) ve migren (%30) oluşturuyor. Diğer nedenler arasında sırası ile göz ağrısı (görme bozuklukları), diş ağrısı sinüzit ağrısı, kulak ağrısı, küme baş ağrısı, beyin tümörleri var. Erişkinlerde görülen bütün baş ağrısı tipleri çocuklarda da görülür. Fakat çocuklarda sinüzit ve diğer enfeksiyonlara bağlı ağrılar ön sırada geliyor.

Migren 5 bin yıldan, eski Mısırlılardan beri bilinen bir hastalık. Yıllar geçtikçe sıklığı artıyor. ABD’de sadece 1980-1990 yılları arasında migren daha önceki yıllara göre an az %50 artmış (1). Başağrısı ciddi iş gücü kaybına neden olarak ülke ekonomisini de olumsuz yönde etkiliyor.

En çok görülen baş ağrısı; gerilim tipi baş ağrısıyla başlasak sohbetimize.

Peki, olur. Gerilim tipi baş ağrısı kaş çatma, diş sıkma ve baş pozisyonunun uygun olmayışı gibi faktörlerin oluşturduğu aşırı kas gerilmelerine bağlı. Yaygın, künt ve kuşak şeklinde bir ağrı. Stres ve gürültülü ortam ağrı atakla­rını başlatıyor. Baş ovuşturulduğunda ağrı azalmıyor, tam tersine artıyor. Baş ağrısı nöbetleri genellikle akşama doğru başlıyor. Saatler, hatta günlerce sürebiliyor. Tedavide klasik olarak streslerin azaltılmasına çalışılıyor ve depresyon ilaçları kullanılıyor.

Bir de küme tipi baş ağrıları varmış.

Evet, var ve erkeklerde daha sık görülüyor. Ağrı genellikle bir göz çevresinde. Gözler kan çanağına dönüyor. Burun akıyor ve göz yaşarması oluyor. Küme ağrıları 10-120 dakika kadar sürüyor. Aynı günde defalarca tekrarlayabiliyor. Hastayı uykusundan uyandırıyor (migren ağrısı ise uykuda azalıyor). Ataklar sırasında kan histamin düzeyleri artıyor. Fakat histamin karşıtı ilaçlar ağrıyı azaltmıyor. Bu ağrılar da migren gibi tedavi ediliyor.

Başağrılarının en meşhuru herhalde migren değil mi hocam?

Evet öyle.  Migrenli kişilerin büyük bir bölümünde (%85) ağrı başın tamamını tutuyor. Klasik olarak ise başın yarısı tutuluyor (yarım baş ağrısı = yarımca). Ağrı zonklayıcı nitelikte olup bazen dayanılmayacak kadar şiddetli oluyor. Giderek genişliyor. Ağrının şiddeti ve süresi değişken. Çok şiddetli olabileceği gibi orta veya hafif şiddette olabiliyor. 2 ile 48 saat kadar sürüyor. Haftada iki kez bile nöbet olabiliyor. Ortalama olarak ayda atak sayısı 2-3. Ağrı ışıklı ortamda artıyor, uyurken azalıyor. Normal ışık ve sesler bile çok rahatsız edici olabiliyor. Bu yüzden bir kısım hastalar karanlık ve sessiz bir odada yatmayı tercih ediyorlar. Bulantı ve/veya kusma sık. Yarımca’da baş ağrısından önce bir aura dönemi var. Bu dönemde gözlerde şimşek çakması oluyor, siyah benekler, bulanık lekeler uçuşuyor.  ve gözde kararmalar oluyor. Auralı migren hastaların ancak küçük bir bölümünde (%15) görülüyor.

Migrenin sebebi nedir?

Resim 1. Migrende beyin damarlarının önce daralması ve sonra genişlemesi.

Migrenin mekanizması iyi bilinmiyor.  Ama birçok uzmana göre önce bilinen ya da bilinmeyen bir uyaranın etkisi ile kafa içi damarlarda önce bir daralma, daha sonra da bir genişleme oluyor (2).

Birçok araştırıcıya göre ağrı nöbetlerinin arifesinde öncelikle bir uyaran beyin sapındaki ve görme merkezinin bulunduğu oksipital bölgedeki sinirden zengin damarları daraltıyor. Aura sırasındaki görme bozukluklarının nedeni bu. Beyine giden kan akımı azalınca kan pulcukları (trombositler) bir araya yığılırlar ve içlerindeki serotonini serbestleştirirler. Serotoninin damarları büzüştürücü etkisi var.

Ağrı atağı sırasında serotonin ve ondan oluşan melatonin düzeyleri düşüyor ve damarlar genişliyor. Damar duvarının geçirgenliği artıyor ve damar içindeki sıvı dışarı çıkıyor. Bu sızıntı sinir uçlarını tahriş ediyor ve buradaki ağrı reseptörleri uyarılıyor. Bu sırada özellikle şakaklar ve göz arkasında zonklayıcı ağrılar oluyor. Bu sırada histamin, araşidonik asit (w-6) gibi iltihap maddeleri bu iltihaplı bölgelere hücum ediyor.

Demek ki bütün mesele serotoninin azalmasında? O zaman serotonini ya da onu artıran bir ilacı verirsek ağrı durur, değil mi?

Akut tedavide serotonin etkisini gösteren sumatriptan’ın kullanılmasının nedeni bu. Migren ağrıları hasta kustuktan sonra azalıyor. Çünkü kusma bağırsak hareketlerini artırarak serotonin düzeylerini yükseltiyor.

Açlık, yorgunluk, stres, besin entoleransları ve ışık da serotonin düzeylerini azaltıyor. Çikolata ve portakal gibi amin içeren gıdalar ile triptofandan zengin olan süt ürünleri serotonin düzeylerini artırıyor.

Melatonin serotoninden oluşan bir madde ve bu nedenle migrenlilerde kan seviyeleri düşük. Melatonin ve serotoninin kan seviyeleri gün içinde değişiklik gösteriyorlar.  Serotonin gündüz artıyor, gece azalıyor; melatonin ise tersine gündüz azalıyor gece artıyor. Migren atağındaki kişilerin karanlığı sevmeleri ve ışıklı yerlerden kaçınmalarının nedeni belki de melatonin azlığı (3, 4).

Migren atakları sırasında sempatik sistem aktive oluyor (5). Bulantı, kusma ve ishal bu aktivasyona bağlı. Sempatik sistem aktivasyonu mide boşalmasını da geciktiriyor. Bu nedenle ağızdan alınan ilaçlar da bağırsaklara, daha sonra da kana geçemez ve tedaviye cevap alınamıyor. Sempatik sistem aktivasyonu damarları da büzüyor. Bu nedenle deri rengi soluyor. Eller ve ayaklar buz kesiyor.

Bir de histamin artışından bahsetmiştiniz?

Hatırlarsanız su konusunu konuşurken susuzluk-histamin-baş ağrısı ilişkisinden de bahsetmiştik.  Sadece küme ağrılarında değil, migren ataklarında da histamin artışı söz konusu. O zaman da anlatmıştım; yetersiz su içme, ateş, ilaç ya da alkol nedeni ile fazla idrara çıkma vücutta susuzluğa (dehidratasyon) neden oluyor. Dehidratasyon sırasında histamin artıyor, çünkü histamin su düzenini sağlamakla görevli bir madde. Amaç kanı öncelikle beyin, böbrek ve akciğer gibi hayati organlara göndermek ve bu dokuların ihtiyacını gidermek. Histamin kafatasına giden damarlarda genişleme yaparak ağrıya sebep oluyor. İçki içtikten sonra yüzün kızarması ve başağrısının temel nedeni histamin artışı.

Demek ki insanların su içince baş ağrılarının geçtiğini söylemeleri psikolojik değil.

Evet öyle, başağrısının en temel nedenlerinin başında yetersiz su içmek olduğu unutulmamalı. Zaten birçok kişi su içince baş ağrılarının geçtiğini ifade ediyorlar. Bu nedenle günde her erişkin günde en az 2 litre su tüketilmeli. Alkol, çay, kahve, meyve suyu gibi fazla idrara çıkartan içecekler içiliyorsa, bunları azaltmaları ve tükettikleri su miktarını artırmak gerekiyor.

Histamin artışının bir başka nedeni de vücudun asit-baz dengesinin asit lehinde bozulması (6). Osteoporoz konusunda da anlatmıştım. Proteinli,  tahıllı ve şekerli gıdaların böbreklerde oluşturduğu asit yükü yüksek, suyun, sebzelerin ve meyvelerinki ise düşük. Günümüzde böbrek asit yükünün artmasının tek nedeni alkaliden zengin su, sebze ve meyvelerin yeteri kadar alınmaması değil ayrıca et ve tahıl gibi besinlerin işlenmesi sırasında kalsiyum, potasyum ve magnezyum gibi alkali yapıcı minerallerini kaybetmesi. Bu nedenle geleneksel kavurma, klasik sucuk ve pastırma, kefir, ev yoğurdu gibi proteinli gıdalar, salam, sosis ve kutu sütü gibi rafine gıdalara göre daha az asidikler. Bu arada unutmayalım su da alkali bir içecek. Bu nedenle yeteri kadar su içmemek de vücudu asit tarafa kaydırabiliyor.

Dokularda yüksek asitli ortam irritasyon ve enflamasyona yol açıyor. Bu sırada histamin artışı oluyor ve başağrısına neden oluyor. Stresler de vücut pH’sını asit yapıyor.

Bir turnusol kağıdı ile tükürük pH’nızı ucuz bir şekilde ölçebiliriz. 1-7 arası asit,  7-14 arası ise alkalidir. En iyisi vücudu hafif alkali düzeyde tutmak (7.0-7.5).

Histamin artışına yol açan olan önemli nedenlerden biri de alerji (6).

Alerjiler de mi migren yapıyor?

Evet yapıyor, üstelik çoğu insan da bunun farkında değil. Bakın size bir araştırmayı anlatayım. 20 yıldan fazla migreni olan 60 hastaya beş gün süre ile düşük alerjen olduğu düşünülen, kuzu eti ve sudan müteşekkil bir diyet verilmiş (7). Hastaların çok büyük bir bölümünde 5. günün sonuna kadar migren ağrıları geçmiş. Daha sonra bu hastalara her gün 1-3 arasında alerjen olduğu bilinen bazı yiyecekler verilmiş ve şu sonuçlar elde edilmiş. Buğday (%78), portakal (%65), yumurta (%45), çay (%40), kahve (%40), çikolata (%37), süt (%37),  dana eti (%35), mısır (%33), mantar (%33), bezelye (%28). Alerjen gıdalar diyetten çıkarılınca 6 içinde hastaların %85’inde baş ağrısı nöbeti olmamış.

Çok enteresan migrenin bir besin alerjisi belirtisi olacağı aklıma gelmezdi. Peki tükettiğimiz besinler nasıl olur da migrene sebep oluyor?

İki çeşit besim alerjisi var. IgE aracılıklı klasik erken alerji (besini tükettikten hemen sonra oluşuyor) ve IgG aracılıklı geç alerji (besini tükettikten 2-120 saat içerisinde açığa çıkan besin alerjileri). Yapılan çalışmalarda IgE’lerin migrende rolü görülmemiş. IgG mekanizmasının ise migrenle yakından ilişkili olduğu görülmüş, çalışmalarda migren hastalarının %90‘nında besin entoleransı olduğu saptanmış (8). Besin entoleransında 2 ayrı mekanizma migren ataklarına sebep olmaktadır;

Sizin besin entoleransınız varsa ve bu besinleri sürekli tüketiyorsanız vücudunuz bu besinleri bir yabancı ajan, mikrop gibi algıladığı için sürekli bağışıklık sisteminizi çalıştıracaktır, bağışıklık sisteminin sürekli çalışması bağışıklık sistemi ile ilişkili olan migren ataklarına sebep olacaktır.

Besin entoleransları da beyinden serotonin hormonunun salınımını azaltıyor. Çalışmalarda migren hastalarında da serotonin hormonunun eksikliği gözlenmiş. Eğer besin entoleransınız olduğunu bilmeden bu tür besinleri tüketirseniz beyinden serotoninin salgısının azalması da migren ataklarına sebep olacaktır.

Migrenin en önemli nedenleri ise işlenmiş etlerindeki bir katkı olan nitratlar, kırmızı şarap, peynir ve soya sosunda bulunan tiraminler ve çikolatada bulunan feniletilamindir. Kafein, sirke ve alkol de tetik çeken faktörler arasında.

Magnezyum

Magnezyum azaltan durumlar (alkol, menstürasyon, gebelik, adet kanaması, bazı idrar sökücüler) migren atağını da provoke ediyorlar. Migren atakları sırasında beyin magnezyumunun %20 daha az olduğu gösterilmiş (9).Hücre içinde magnezyumun az, kalsiyumun ise fazla olması hücrenin polaritesini değiştiriyor. Hücrenin elektrik stabilitesi bozuluyor. Bu nedenle nörohormonal uyarılara steroid hormonlara, melatonine ve serotonine cevap bozuluyor (10). Bu durum sinir hücrelerini aşırı uyarılgan yapıyor ve sonuçta baş ağrıyor.

Kalsiyum magnezyum arasındaki bu dengesizlik sinir hücrelerini aşırı uyarılgan yapıyor ve sonuçta baş ağrıyor. Günde 420 magnezyum ve gece yatmadan 3-6mg kadar melatonin verilen migrenli hastalarda ataklarda ciddi azalma olmuş (11).

Magnezyum tedavisi birçok hastada migrenin şiddetini ve sıklığını azaltıyor. 3000 migrenli kişi üzerinde günde 200mg magnezyum verilerek yapılan bir açık çalışmada %80 başarı elde edilmiş ve atak sayısı ciddi azalmış (12).

Magnezyum sadece migrenin korunmasında değil acil tedavisinde de kullanılıyor. Bakın bir araştırmada 40 hastaya damardan 5 dakika içinde 1000mg %10 magnezyum sülfat verilmiş. 5 hasta hariç diğer hastalarda ağrı en az %50 azalmış (13).

Magnezyum serotonin fonksiyonlarını da düzelterek, hücre içi kalsiyum/magnezyum oranını azaltarak ve vücudumuzu alkali yaparak etki ediyor.

Yalnız şunu hatırlatayım, kan magnezyum seviyeleri dokudaki seviyeleri yansıtmıyor. Yani kan seviyeleriniz normal iken doku seviyeleriniz düşük olabiliyor. Bu nedenle akyuvarlardaki (lökosit) düzeye bakmak gerekiyor.

Migrenin korunmasında magnezyum 200-600mg olarak günde1 ya da iki kez verilir. Nadiren ishal ve mide tahrişi yapabilir. Bu arada yeşil yapraklı sebzelerin magnezyumdan çok zengin olduğu unutulmamalı.

Beslenme bu kadar önemli demek?

Hem de nasıl? Erişkin nüfusun yarısından fazlasında metabolik sendrom var ve bu kişilerin hemen hepsinde reaktif hipoglisemi (tepkisel şeker düşüklüğü) oluyor. Hipoglisemi sersemlik, huzursuzluk, kr. yorgunluk, titreme, terleme, çarpıntı gibi belirtilerin yanında baş ağrısına da sebep oluyor.

73 migrenli hastaya glükoz yükleme testi yapılmış ve 6’inde diyabet, 56’sında (%76) reaktif hipoglisemi saptanmış. Düşük karbohidratlı bir diyetten sonra migren nöbetleri %75 azalmış (14).

Hormonal sistem de migren ataklarını etkiliyor mu?

Kadınlarda erkeklere oranla üç misli daha fazla migren görülüyor. Adet kanamaları sırasında ve menopozda östrojen hormonunun azalması migren ataklarını artırıyor. Doğum kontrol hapı alanlarda adet başlangıcındaki ilaç alınmayan boş günlerde östrojenin aniden kesilmesi serotonini azaltarak başağrılarına sebep oluyor. Östrojen seviyelerinin arttığı gebeliğin 3-9 ayları arasında ise migren atakları ciddi azalıyor (1).

Migrenin acil tedavisi nasıl yapılıyor?

Klasik tedavide ağrı fazla değilse aspirin, ibuprofen ve naproksen gibi ilaçlar kullanılıyor.  Ağrı geçmiyorsa sumatriptan gibi damar büzüştürücü bir ilaç kullanılıyor. Bazı hekimler ise acil tedavide hastalara damar yolu ile 1500mg magnezyum sülfat veriyorlar.

Koruyucu tedavide propranolol ve bir serotonin azaltıcısı olan metiserjit kullanılır. Metiserjitin etkisi az sonra anlatacağımız feverfew gibi. Koruyucu tedavideki ilaçlar ters mekanizmaya sahip olduklarından akut ataklarda kullanılmıyorlar.

Biraz da koruyucu doğal ilaçlardan bahsedebilir miyiz biraz?

Evet. Bunların içinde belki de en meşhuru papatyaya benzeyen feverfew çiçeği. Türkiye’de gümüşdüğme otu, güneş dulu, ateş otu ya da koyungözü adı ile tanınıyor. Feverfew (koyungözü) vücudumuzda bulunan prostaglandin, histamin ve serotonin salgısını ve dolayısıyla ağrıyı azaltıyor. Çiçek gerçek etkisini 4-6 hafta içinde gösteriyor.

Günlük tüketim 50-100mg. 1 bardak suya 5-10gram kadar konuyor; 5-10 dakika kaynatılıyor ve günde 3-4 kez içiliyor. Koyungözü melatonin bakımından zengin. 4 araştırmanın üçünde koyungözünün ağrı ataklarını azalttığı görülmüş (16).

Ayrıca zencefil (17), gingko biloba (120-240mg/gün) (18) ve yüksek dozdaki balık yağının (19), koenzim Q10’un (20) ve zerdaçalın (21) migren ataklarında koruduğunu gösteren çalışmalar da var.

Migrende masajın faydası var mı?

Migren ağrılarını azaltmak için aşağıdaki tedbirler bazı hastalarda faydalı olabiliyor. En azından denemeye değer.

• Kaşların altına, oğuşturmak hipofiz bezinizi uyararak ağrıkesici endorfinler salgılanıyor.
• Kırmızı pul biber de midenize değer değmez ağrıkesici endorfinleri salgılatıyor (22).
• Başın tepesindeki kaslara kulak kepçesine ve kulak memesine masaj yapmak.
• Alın ve enseye soğuk kompres yapmak.
• Yeşil elma kokusu da faydalı olabilir.

Kronik baş ağrıları olanlara koruyucu olarak neleri önerirsiniz?

• Unlu şekerli gıdaların azaltılması (taş devri diyeti)
• Günde 400-500mg magnezyum preparatı ya da magnezyumdan zengin yeşil sebzeler,
• Her gece 0.3-3mg melatonin (10 mg’a kadar çıkılabilir)
• Günde en az 2 litre hafif alkali su (pH: 7.0-8.0)
• Günde 1000-1500mg aktif balık yağı (EPA+DEHA)
• Kan D vitamini (25OHD) seviyesi 40-120ng/mL arasında tutacak şekilde D vitamini
• Günde birkaç bardak koyungözü çayı
• Günde 1-2 çay kaşığı üzüm çekirdeği, 1-2 tatlı kaşığı zerdeçal
• Gingko biloba (120-240mg/gün)

Prof. Dr. Ahmet AYDIN

İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD

Beslenme ve Metabolizma Bilim Dalı Başkanı

(www.beslenmebulteni.com)

(besahmet@yahoo.com)

KAYNAKLAR

1. http://www.quantumhealth.com/productgroups/migraine_studies.asp
2. https://www.msu.edu/user/espino11/chemical.htm
3. Toglia JU. Melatonin: a significant contributor to the pathogenesis of migraine. Med Hypotheses. 2001;57(4):432-4.
4. Gagnier JJ. The therapeutic potential of melatonin in migraines and other headache types. Altern Med Rev. 2001;6(4):383- 9.
5. http://findarticles.com/p/articles/mi_m0876/is_n70/ai_15911357/
6. http://www.avoidamigraine.com
7. Grant ECG. Food allergies and migraine. Lancet 1979;i:966-9.
8. Arroyave Hernández CM, Echavarría Pinto M, Hernández Montiel HL. Food allergy mediated by IgG antibodies associated with migraine in adults. Alerg Mex. 2007;54(5):162-8.
9. Ramadan NM, Halvorson H, Vande-Linde A, et al. Low brain magnesium in migraine. Headache 1989; 29:590-3.
10. Welch KM. Pathogenesis of migraine. Semin Neurol. 1997;17(4):335-41.
11. Dzugan SA, Smith RA. The simultaneous restoration of neurohormonal and metabolic integrity as a very promising method of migraine management. Bull Urg Rec Med. 2003;4(4):622-8.
12. Pfaffenrath V, Wessely P, Meyer C et al. Magnesium in the prophylaxis of migraine a double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia 1996; 16:436-440.
13. Mauskop A, Altura BT, Cracco RQ, et al. Intravenous magnesium sulphate relieves migraine attacks in patients with low serum ionized magnesium levels: a pilot study. Clin Sci 1995; 89:633-6.
14. Dexter JD, Roberts J, Byer JA. The five hour glucose tolerance test and effect of low sucrose diet in migraine. Headache1978; 18:91-4.
15. Silberstein SD. Sex hormones and headache. Rev Neurol (Paris). 2000; 156 (Suppl 4):4S30- 41.
16. Pittler, MH, Vogler, BK, Ernst, E. Feverfew for preventing migraine. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD002286.
17. Verma SK, Singh J, Khamersa R, Bordia A. Effect of ginger on platelet aggregation in man. Indian J Med Res 1994; 98:240-2.
18. D’Andrea G, Bussone G, Allais G, Aguggia M, D’Onofrio F, Maggio M, Moschiano F, Saracco MG, Terzi MG, Petretta V, Benedetto C.Efficacy of Ginkgolide B in the prophylaxis of migraine with aura. Neurol Sci. 2009;30 Suppl 1:S121-4.
19. McCarren T, Hitzemann R, Smith R, et al. Amelioration of severe migraine by fish oil (omega-3) fatty acids. Am J Clin Nutr 1985; 41:874.
20. Rozen TD, Oshinsky ML, Gebeline CA, Bradley KC, Young WB, Shechter, AL, Silberstein SD. Open label trial of coenzyme Q10 as a migraine preventative. Cephalalgia 2002; 22(2): 137-41.
21. http://www.pureprescriptions.com/health_library/healthnotes.asp?ContentID=1189003
22. Cianchetti C.Capsaicin jelly against migraine pain. Int J Clin Pract. 2010;64(4):457-9.