Değişik yönleri ile tiroid hastalıkları

İnsan nüfusunun yaklaşık %10’unda gizli ya da aşikâr bir tiroid hastalığı bulunmaktadır. Bu halk sağlığı sorunu son yıllarda bariz bir artış göstermektedir. Bültenimizin mevcut sayısını bu önemli konuyla ilgili olarak editörümüz Prof. Dr. Ahmet Aydın’ın makalesine ayırdık.

DEĞİŞİK YÖNLERİ İLE TİROİD HASTALIKLARI

Tiroid boynumuzda, gırtlağın önünde, âdem elması da denilen gırtlak çıkıntısının hemen altında bulunan bir kelebek şeklinde bir organdırve iki lobu vardır(Resim 1). İki lob isthmus denilen parçayla birbirine bağlıdır.

Resim 1. Tiroid bezinin dış görünüşü

Tiroid bezi 2 hormon üretiyor; tiroksin ve kalsitonin.Tiroksin hormonunu da 2 şekilde bulunuyor; tetraiodotironin (T4) ve triiodotironin (T3).Tiroid hormonlarının oluşabilmesi için bazı enzimler, iyot ve selenyumun varlığı şart. Ayrıca çinko, magnezyum ve A vitamin de tiroid hormonlarının yapımı için gerekli.

Buna karşılık kurşun ve cıva gibi ağır metaller, klor, flor, aşırı bakır alımı, psikiatrik hastalıklarda kullanılan lityum, aşırı miktarda yenilen lahanagiller ve rafine gıdalardla aldığımız soya (özellikle GDO’lu) tiroid hormonlarının yapımı bozar.

Tiroid bezinden salgılanan hormonun %93’ü T4; geri kalanı T3. Fakat T3 daha az miktarda üretilmesine rağmen, T₄‘den 5 kez daha aktif.  T3, T4’den triiodotirozinaz (5’ deiodinaz) aracılığı ile sentezleniyor (bu enzimin selenyumla çalışıyor). Sentezlenen hormonlar bez içinde tiroglobuline bağlanarak depolanıyorlar. Bu depo tiroid sentezi dursa bile 3 ay idare ediyor.

T4’den T3’e dönüşüm daha çok tiroid dokusu dışında (%80) oluyor; başta karaciğer olmak üzere bağırsaklarda, iskelet kaslarında ve beyinde. T4, T3’e göre beyin-omurilik sıvısına daha çok geçiyor ve beyin, omurilik ve periferik sinir hücrelerinde T3’e dönüşüyor. Bu nedenle tedavide kullanılan tiroid preparatlarının sadece T3 içermesi çok doğru değil. Çünkü hipotiroidiye bağlı nöropsikiatrik belirtilerin düzelmesine fazla bir yararı olmuyor.

Kanda tiroid hormonları azalmaya başladığında hipotalamustan salgılanan TRH artıyor. TRH hipofizdeki TSH’yı, TSH ise tiroid bezini uyararak T3 ve T4 yapımını artırıyor. Yani TSH’nız yüksek ise vücudunuzun tiroid hormonuna ihtiyacı vardır. Eğer kanda tiroid hormonları artmaya başlarsa TRH ve TSH uyarısı duruyor ve T3 ve T4 azalmaya başlıyor, denge böylece sağlanıyor.

Tiroid hormonlarının önemli bir bölümü (%70) serumda protein yapısında olan tiroksin bağlayıcı globüline (TBG)  bağlanıyor. Küçük bir bölümü ise albumin (%20) ve prealbümine (transtiretenin) bağlı. Proteine bağlı tiroid hormonların aktive olması için serbestleşmesi gerekiyor. Serbest tiroksin çok küçük miktarda olmasına karşın aktif olan kısımdır.  Serbest T4 (fT₄) totalin %0.03’ü, serbest T3  (fT₃) ise totalin %0.3’ü kadardır. Özel bir ihtiyaç olmadıkça tahlillerde total miktarlara değil, serbest miktarlara bakılıyor.

Konjenital yükseklik dışında östrojen (gebelik, oral kontraseptif kullanımı), A hepatiti ve fenotiazin kullanımı tiroid bağlayan proteinlerde artışa neden oluyor (Tablo). Bu artış nedeni ile tiroid fonksiyonları normal olmasına karşın bağlı T₃ ve T₄’de yalancı artış oluyor. Fakat serbest T₃ ve T₄’e bakıldığında bunlar normal bulunuyor.

Konjenital eksiklik dışında testosteron ve aşırı kortikosteroid kullanımı tiroid bağlayan proteinlerde azalmaya bu azalma da total T₃ ve T₄’de yalancı düşüklüğe neden oluyor.Fakat serbest T₃ ve T₄’e bakıldığında bunlar normal bulunuyor.

T₃ ihtiyacı azalmışsa T₄, inaktif form olan revers T₃‘e (rT3) dönüşüyor. Ciddi hastalıklarda organizma enerjiyi idareli bir şekilde kullanmak istediğinden T₃ düşüyor ve rT₃ artıyor;T4 ve TSH ise normal bulunuyor (hasta tiroid sendromu = düşük T₃ sendromu). Altta yatan hastalık düzelirse fT3 de düzeliyor.

Tiroid hormonları, hücredeki etkilerini sitoplazmadaki kendi reseptörüne bağlanarak gösteriyorlar. Reseptör eksikliğinde ya da iltihabi ve toksik maddeler reseptörleri etkisizleştiriyorsa kanda tiroid hormonları normal bile olsa hastada hipotiroidi belirtileri oluyor. Bazı hastaların tedaviye cevap vermemesinin en önemli nedenlerinden biri de bu.

Şekil 1. Tiroid hormonlarının sentezi

TİROİD HORMONLARININ ETKİLERİ

Tiroid hormonlarının birçok etkisi var, bunların hepsi de hayati önemde.

• Tiroid hormonları anne karnında ve gelişim çağlarında beyin gelişimi ve iskelet olgunlaşmasını sağlıyor.
• Tiroid hormonlarıbeyin, dalak ve testis hariç bütün dokularda oksijen tüketimi ve ısı üretimini artıryor. Böylece bazal metabolizma hızının artmasına katkıda bulunuyor. Sağlıklı olmak için tiroid hormonlarının devamlı ve yeterli miktarda salgılanması şart. Az miktarda salgılanması vücut fonksiyonlarının yavaşlamasına, fazla miktarda salgılanması ise vücut fonksiyonlarının hızlanmasına neden oluyor. Tiroid eksikliği olan hastalar soğuğa, fazlası olan hastalar ise sıcağa tahammül edemiyorlar. Hipotiroidik hastalarda vücut ısısı normalden biraz düşük oluyor.
• Tiroid hormonları kalp kasının kasılmasını artırıyor. Eksiklikleri halinde nabız sayısı düşüyor, fazlalığında ise nabız sayısı artıyor.
• Tiroid hormonları kan yapımını artırıyor. Eksiklikleri halinde kansızlık oluyor.
• Tiroid hormonları bağırsak hareketlerini artırıyor. Eksiklikleri halinde bağırsak tembelliği ve kabızlık oluyor.
• Tiroid hormonları kan kolesteroldüzeylerini düşürüyor. Eksiklikleri halinde kolesterol yükselir.
• Tiroid hormonu eksikliği de hafıza kaybında önemli bir rol oynuyor. Çünkü tiroid hormonu hafıza ve öğrenmeden sorumlu beyin bölgelerinin (özellikle hipokampüs) yapı ve fonksiyonunu etkiliyor. Tiroid hormonu  ayrıca beyin hücrelerinin metabolik hızını ayarlayan enzimleri de uyarır. Geçici hafıza kaybı tiroid hormonu yetersizliğinin (hipotiroidi) en klasik bulgularından biridir.

TİROİD HASTALIKLARI

Tiroidin Hormon Hastalıkları: Tiroidin hormon üretimindeki bozukluklardır: 3 tür tiroid hormon hastalığı vardır: Tiroid tarafından aşırı hormon üretilirse buna hipertiroidi, yani zehirli guatr denir. Aksi de mümkündür, tiroid yetersiz hormon üretimi yaparsa buna hipotiroidi (tiroid hormon yetersizliği) denir. Tiroid hormon yapımının normal olduğu tiroid hastalıklarına ise ötiroidik hastalıklar deniyor.

1. A.      HİPOTİROİDİ

Tiroid hormonlarının azlığına hipotiroidi denir. Hipotiroidinin çeşitli nedenleri vardır. En önemli nedenler otoimmün tiroidit (Hashimoto tiroidit),  iyot eksikliği ve konjenital hipotiroididir. Diğer nedenler ise nadirdir (Tablo). Tuzların iyotlandığı ülkelerde iyot yetersizliği daha az görülür. Bu ülkelerde Hashimoto çok sıktır.

Tablo 1.Hipotiroidi nedenleri

I.               Tiroid bezinden kaynaklanan hipotiroidiler

• Doğuştan bezin yokluğu ya da küçüklüğü (konjenital hipotiroidi) (1:3000 oranında görülüyor)
• Tiroid hormonu sentezinde kullanılan enzimlerin yetersizliği (nadir)

II.             Mineral eksikliğine bağlı hipotiroidiler

• İyot eksikliği (sık)
• Selenyum eksikliği ( nadir)

III.          Tiroid bezinden kaynaklanan hipotiroidiler

• Tiroiditler: Değişik nedenlere bağlı olarak tiroid bezi tahrip olur. Bu hastalıkların başlangıç evresinde bazen hipertiroidi görülebilir. Bunun nedeni tiroidde depolanmış olan hormonun birden bire kana geçmesidir. Ama tahribat ilerledikçe bu depo biter, yeni hormon yapımı da düştüğünden daha sonra hipotiroidi gelişir. Otoimmun tiroidit (Hashimoto tiroidit) haricinde diğerleri nadirdir.

Akut tiroiditler: Bakteriyel, fungal, radyoaktif iyot kullanımı, amiodoran

Subakut tiroiditler: Viral (Dequervein), lenfositik (sessiz); tüberküloz

Kronik tiroiditler: Otoimmün (Hashimoto), Riedel tiroiditi, travmatik

• İyatrojenik= tıbbi işlemler sonucu gelişmiş (cerrahi, radyoaktif iyot, boyun ışınlaması)
• İlaçlar (antitiroid ilaçlar, lityum, PAS, aminoglutetimid, amiyodaron)
• İyot fazlalığı
• İnfiltratif olaylar (amiloidoz, sarkoidoz, hemokromatoz, skleroderma, Reidel tiroiditi)

IV.           Beyinden kaynaklanan hipotiroidiler

• Hipofiz bezi tahribatı (tümör, cerrahi, enfiltrasyon, Sheehan sendromu)
• İzole TSH eksikliği
• Hipotalamik hipotiroidi

Hipotiroidinin ne gibi etkileri oluyor?

Hipotiroidinin çok sayıda semptom ve belirtisi oluyor.

Miksödeme bağlı bulgular

Miksödem hipotiroidiye özgü dokularda su toplanması halidir. Yüz kabadır. Larenks (gırtlak) ödemi nedeni ile ses kalınlaşır ve zaman zaman tıkanma belirtileri vardır. Ağır vakalarda dil büyüktür. Bağırsaktaki ödeme bağlı olarak demir, folik asit ve B₁₂ vitamini emiliminin bozuk olması kansızlığaneden olur. İnatçı kabızlık vardır. Saçlar kaba, kuru ve kırılgandır.

Bazal metabolizma yavaşlamasına bağlı bulgular

Hipotiroidide hipotansiyon, bradikardi (nabız azlığı), terleme azlığı, ateş düşüklüğü, soğuğa tahammülsüzlük, kolay yorulma, bitkinlik, reflekslerde azalma, kronik yorgunluk, unutkanlıkve konsantrasyon yetersizliği oluyor.

A vitamininin inaktif şekli olan karoten’in, A vitaminine dönüşümü azaldığı ve kan düzeyi arttığı için deri sarımsı bir renkte oluyor (karotenemi). Diğer sarılıklardan farklı olarak karotenemide göz akları sararmıyor.

Kalp büyümesi, EKG voltajında azalma oluyor. LDL reseptör aktivitesi azaldığından kanda kolesterol düzeyleri yükseliyor.

Klasik diğer bulgular oluşmadan  sadece unutkanlık şikayeti ile hekime başvuran hipotiroidi hastaları da oluyor. Çünkü hafif tiroid hormonu yetersizliğinde bile bilişsel işlevler negatif yönde etkilenebiliyor (1,2). Bu bozukluklar tiroid hormonu tedavisi ile büyük ölçüde düzelebiliyor.

Depresyonu ya da bipolar bozukluğu olan düşük fT3 ve fT4 seviyeli hastalarda klasik tedavi şekilleri (ilaçlar, hatta elektroşok)  etkili olmazken fT3 ve fT4 düzeyleri üst limitlere çıkarıldığında bariz düzelmeler olabiliyor.

Resim 2. Hipotiroidik bir hastanın görünümü.

Tablo 2. Hipotiroidinin belirtileri

Tanı

Tiroid hastalıklarında öncelikle bakılması gereken testler TSH, fT3 ve fT4’dür. Kanda tiroid hormonları azalmaya başladığında hipofizdeki TSH artıyor. TSH ise tiroid bezini uyararak T3 ve T4 yapımını artırıyor. Yani TSH’nız yüksek ise vücudunuzun tiroid hormonuna ihtiyacı vardır. Eğer kanda tiroid hormonları artmaya başlarsa TSH uyarısı duruyor ve T3 ve T4 azalmaya başlıyor, denge böylece sağlanıyor.

Hekimlerin çoğu kanda maalesef sadece fT4 seviyelerine bakıp, fT3 seviyelerine bakmamaktadır. Bu durumda hafif hipotirodi vakaları teşhis edilemiyor. Tedaviye tam cevap vermeyen, hipotiroidi bulguları tam olarak düzelmeyen başarısızlıkların en önemli nedenlerinden bir de bu. TSH’sı baskılanmış denilen hastalarda öncelikle aşırı doz kullanıldığı zannediliyor.  Halbuki fT3 seviyelerine bakılsa bu olasılık ekarte edilmiş oluyor.

Başka bir sorun da TSH seviyelerinin normalleri konusundaki karmaşadır. Birçok laboratuar TSH normallerini 0.45 ile 5.0 ve hatta 6.0 arasında göstermektedir. Halbuki bazı uzmanlara gore normal değerlerin 0.3-2.0 arasında olması gerekir.

Tablo 3. Çeşitli hastalıklarda tiroid hormonları

Hipotiroidi sıklığı

Son yıllarda yapılan taramalar hipotiroidi sıklığının birçok toplumda en az %5 oranında olduğu (tarama kriteri: TSH 5.0-6.0mIU/L’nin üzeri)  ve özellikle yaşlı bayanlarda bu oranın %25’lere kadar çıktığını gösteriyor (3-5). Eğer TSH üst sınırı 2.0mLU/Lolarak kabul edilirse bu durumda hipotiroidi sıklığının çok daha fazla olduğunu söyleyebiliriz. Fakat bu hipotiroidiler, çoğu kez sinsi seyrettiği için tahlil yapılmadığı ve yapılsa bile çoğu kez değerlendirilemediği için nadiren teşhis edilebiliyor.

Aşağıdaki bölümde en çok görülen 3 hipotiroidi nedenini inceleyeceğiz; Hashimoto tiroidit, iyot eksikliği ve konjenital hipotiroidi.

1.       HASHİMOTO TİROİDİT

İyot eksikliğinin yaygın olmadığı ülkelerde hipotiroidizmin en sık nedeni otoimmün hastalıktır (Hashimoto). ABD’de nüfusun %7-8’inde Hashimoto hastalığı vardır. Kesin bilinmemekle birlikte Türkiye’deki oranın da benzer olduğu düşünülmektedir.

Hashimoto kadınlarda 3-4 kez daha fazladır. Erken dönemde bezde bir büyüme olabilir.  Büyüme sert ve ağrısızdır; nodüllü değildir. Tahribat ilerledikçe bez küçülür. Yani bariz guvatrı olan bir hastada Hashimoto olasılığı düşüktür.

Hastaların bazılarında (%5-10) başlangıçta çarpıntı, sinirlilik ve diğer hipertiroidi bulguları görülebilir. Bunun nedeni diğer tiroiditlerde olduğu gibi tiroglobulin olarak bezde depolanan hormonların tahribat nedeni ile kana geçmesidir. Fakat tahribat ilerledikçe (atrofi ve fibroz) depo biter ve hipotiroidi gelişir.

Hashimoto her zaman tek başına bulunmaz. Tip 1diyabet, pernisyöz anemi, çölyak hastalık ve adrenal yetersizlik gibi diğer otoimmün hastalıklarla beraberliği de nispeten sıktır.

Çoğu hastada (>%90 ) dolaşımda otoantikorlar tespit edilebilir. Bu antikorlardan teşhiste en faydalı olanları antitiroglobülinve anti tiroid peroksidaz (anti-TPO) antikorlarıdır.

Hepsi olmasa da Hashimoto hastalarının çoğunda hipotiroidi gelişir. Bu durumda hormon takviyesi yapılır. Fakat bu tedavi şekli altta yatan nedeni çözmez.

Bir tekne su almaya başlarsa delikleri tıkamaya çalışırsınız. Hashimoto hastalarına hormon vermek de aynı şeydir. İmmün bozukluğun nedenini çözmezseniz tekne eninde sonunda batacaktır.  Hashimoto’lu hastalar şunu iyi bilmelidir esas hastalıkları tiroid bezinde değil, bozulmuş bağışıklık sistemlerindedir.

Hasimotonun temel nedenini iyi bilmesek de iyot fazlalığı, enfeksiyon, diyet ve özellikle de bağırsak geçirgenliğinin artması temel yatkınlaştırıcı faktörlerdir.

Otoimmün hastalıklarda bağışıklık sistemimiz kendi doku ve organlarımızı tahrip etmektedir. Bakteriler ve virüsleri tahrip ettiği gibi. Bağışıklık sistemimizin bu hara-kiri harekatı enflamasyonu artırır. Enflamasyon ise tiroid fizyolojisi ve metabolizmasının bütün aşamalarını bozar.

İlk olarak enflamasyon hipotalamus-hipofiz-tiroid eksenini baskılar. TNF-alfa verilen farelerde 5 gün süre ile tiroid hormonlarının (TRH, TSH, fT3, fT4) düzeylerinin düştüğü gösterilmiştir (6).

İkincisi enflamasyon (iltihap) tiroid reseptörlerininin sayısı ve duyarlılığını azaltır. Deyim yerindeyse tiroid reseptörleri sağırlaşır. Yani ne kadar bağırırsanız bağırın (ne kadar hormon verirseniz verin) duymaz ya da çok az işitir.

Üçüncüsü enflamasyon T4’ün T3’e dönüşümünü azaltır. T4 çok aktif değildir. Eğer tedavide T4 preparatı (örneğin Euthyrox) verirseniz fazla etkili olmaz. Bu durumda T3 içeren bir preparat kullanmalısınız.

İyotlu tuz ve Hashimoto

Tuzu iyotlayan Türkiye (7), Çin (8), Yunanistan (9),  Sri Lanka (10) İran (11), Arjantin (12) ve Avusturya(13)  gibi ülkelerde Hashimoto sıklığı fırlamıştır.

İyot ne yapıyor diye soracak olursanız, iyot tiroid peroksidaz enziminin aktivitesini azaltıyor. Selenyum ise enzim aktivitesinin azalmasını önlüyor (14). Selenyum iyot toksisitesinden de koruyor (15).

Bir araştırmada Hasimoto hastalarının %78’i iyot kesildikten sonra normal tiroid fonksiyonlarına kavuşmuştur(16).

Bazı hastalarda iğne biyopsisi ile Hashimoto gösterilmesine rağmen antikorlar olmayabilir. Bu durum bağışıklık sisteminin antikor oluşturmayacak kadar baskılanmış olduğunu gösterir.

Esas sorun hipotiroidi semptomları olmasına rağmen tiroid tahlillerinin normal çıkmasıdır. Bu durumda mesela depresyon varsa ki hipotiroidinin bulgularından biridir, hastaya bir antidepresan verilerek evine gönderilebilir.

En iyisi hipotiroidi hastalarında öncelikle Hashimoto ile ilgili testleri (Anti-TPO, anti-Tiroglobulin) yaptırmak. Ve eğer bu testler normal çıkarsa iyot eksikliğini göstermek için idrarda iyot miktarına da bakmaktır.

2.       İYOT YETERSİZLİĞİNE BAĞLI HİPOTİROİDİ

İyot tiroid hormonlarının yapısına giren çok gerekli eser elementlerden biridir. Normal şartlarda vücudumuzda 15-20 mg iyot bulunmaktadır. Eskiden iyotun sadece tiroid hormonlarının yapımında kullanıldığı zannedilirdi. Ama günümüzde iyotun tükrük bezlerinde, beyinde, gözlerde, beyin-omurilik sıvısında mide mukozasında, memelerde ve yumurtalıkta da bulunduğu anlaşılmıştır. İyot eksikliği ya da fazlalığının bu organları da etkilemesi doğaldır (17).

Yeryüzünde bulunan iyodun büyük bir bölümü buzul, kar ve yağmurlarla toprağın yüzeyinden alınarak rüzgar, ırmaklar ve sellerle okyanus ve denizlere taşınmakta ve buralarda buharlaşarak yağmur ile birlikte tekrar toprağa dönmektedir. Bu topraklarda yetişen bitkiler ve otlayan hayvanlardan oluşan yiyecekler iyot yetersizliğinden korur. İyot deniz kenarlarında deriden de emilir.Bazı kişilerin deniz havasından olumlu etkilenmelerinin nedeni budur. Tabii iyot alerjisi olanlar da deniz havasından olumsuz etkilenirler.

Sürekli tekrarlayan seller ve dağlık bölgelerdeki toprak erozyonu toprakta iyot yetersizliğine neden olmaktadır. Ancak, doğada çok az olması sebebiyle bir ton deniz suyunda bile sadece 50 mg iyot mevcuttur.  İyot genel olarak yüksek miktarda deniz ürünlerinde daha az miktarda süt, yumurta ve ette, çok az miktarda sebzelerde ve meyvelerde bulunur. Aslında bir insanın günlük iyot ihtiyacı son derece azdır (bir toplu iğne başı kadar).

Günümüzde dünya nüfusunun %30‘u iyot yetersizliği olan bölgelerde yaşamaktadır. Dünya nüfusunun %12 sinde iyot eksikliğine bağlı guatr, %1.6’sında zihinsel kusurlar ve %0.44’ünde ise kretinizm (hipotiroidi) mevcuttur. Hafif derecede iyot eksikliğinde basit guvatr, orta ve ağır derecede iyot eksikliğinde; ise hipotiroidi oluşur.
WHO (Dünya Sağlık Örgütü) tarafından belirlenen günlük iyot ihtiyacı şöyledir:

0-59 aylık olan çocuklarda: 90 mikrogram/gün,

6-12 yaş arasında: 120 mikrogram/gün

Genç erişkinlerde ve erişkinlerde:150 mikrogram/gün

Hamilelerde ve emzirme sırasında: 200 mikrogram/gün

İyot eksikliğinde ne olur?

İyot eksikliğine bağlı olarak ortaya çıkan hastalıklara‘İyot Eksikliği Hastalıkları’deniyor. Bu hastalıkların belirtileri çeşitliyaşlara göre farklılıklar gösteriyor. Eksiklik ne kadar erken yaşta başlıyorsa merkez sinir sistemi üzerindeki hasarı da o kadar fazla oluyor.

Hamilelikte: Kendiliğinden düşük, ölü doğum, doğumsal anomali, cücelik;

Yeni doğanda: Guatr, aşikar veya subklinik hipotiroidi, cücelik;

Çocuklarda ve genç erişkinlerde: Guatr, gizli ve aşikar hipotiroidi, zeka geriliği, fiziksel gelişme bozukluğu;

Erişkinlerde: Guatr ve komplikasyonları, hipotiroidi, zeka geriliği, kısırlıkta artma, radyasyona karşı duyarlılıkta artma.

İyot meme dokusunda da bulunur. Yüksek miktarda iyot alınan coğrafi bölgelerde meme kanseri daha az görülmektedir (18, 19).

Yetersiz iyot alanlarda memenin fibrokistik hastalığı da nadiren görülmektedir. İyot verildiğinde de hastalığın büyük ölçüde düzeldiği  gösterilmiştir (20, 21).

İyot radyasyonda olduğu gibi kurşun, cıva, brom, flor gibi toksik maddeleri de temizlemektedir.

İyot eksikliği nasıl teşhis edilir?

Yeterli iyot alınıp alınmadığı iyot miktarının idrarda ölçülmesi ile ortaya çıkarılır. Çünkü alınan iyodun çoğu idrar, çok az bir kısmı ise dışkı ile atılır. İyot eksikliği olmayan yerlerde idrardaki iyot atılımı en az 100 mikrogram/gün, iyot eksikliği olan bölgelerde ise 3-45 mikrogram/gün’dür. İdrarda 10 µg/dl üzeri iyot miktarı normal kabul edilir. 5-10 µg/dl arası hafif, 2-5 µg/dlarası orta ve 2µg/dl altı ağır iyot yetersizliği olarak değerlendirilir.

Pratikte 24 saatlik idrar toplanması oldukça zordur. Bu nedenle buna alternatif olarak iyot ve kreatinin arasındaki oran hesaplanır.

Aslında en hassas test iyot verildikten sonra bakılan testtir. İyot yükleme testinde hastaya 50mg iyot verilir ve 24 saat süre ile idrarı toplanır. Eğer verilenin %90’ını idrar ile atmıyorsa iyot yetersizliği vardır. Burada amaç şudur; dokular iyota doymuşsa alınan iyotun tamamına yakını idrarla atılır. Fakat bazı otoriteler ağızdan alınan iyotun tamamının bağırsaklardan emilmediği ve %50 kadarının dışkı ile atıldığını söyleyerek %90 sınırını kabul etmemektedir.

İyot eksikliğine bağlı hastalıkların tedavisi nasıl yapılır?

İyot eksikliğine bağlı guatırın tedavisinde uzun süreli iyot takviyesi yapılır. Bazı hekimler ek olarak tiroid hormonu takviyesi de yaparlar. Tedavi sonucu guatr küçülür ve hipotiroidi bulguları kaybolur. Lugol eriyiğinin 100cc’sinde 5 gram ya da 10 gram potasyum iyodür (KI) vardır. %5’lik solüsyonun 1 ml’sinde 126.5 mg iyot bulunur.%5’lik Lugol solüsyonunun damlasında 6.3mg moleküler iyot içerir. Tedavide günde 1-3 damla kullanılır.

Büyük ve özellikle soluk borusuna baskı yapan guatırlarda (çok nadir) cerrahi girişim gerekebilir. İyot eksikliğine bağlı hipotiroidide selenyum takviyesi tiroid peroksidaz aktivitesini azalttığı için mevcut tabloyu ağırlaştırabilir (22).

İyot eksikliğine bağlı hastalıklar nasıl önlenir?

İyotlu tuz 80 yıldan beri birçok memlekette başarılı bir şekilde uygulanmaktadır.Memleketimizde tuzun iyotlanmasına Sağlık Bakanlığı tarafından 1994 yılında başlanmış ve 1999 yılında sofra tuzunun iyotlanması zorunlu hale gelmiştir.13 Ocak 2005 tarih ve 25699 sayılım kanun ile de iyotsuz gıda sanayi tuzunun doğrudan tüketiciye sunumu yasaklanmıştır.

WHO (Dünya Sağlık Teşkilatı), günlük ihtiyaç olan 150 mikro gram iyodun elde edilmesi için bir kilo tuza 20-40 mg iyot ilave edilmesini önermektedir. İyotlanmış tuzun üretiminden tüketiciye kadar sistemik olarak kontrol edilmesi gerekmektedir. Çünkü iyot fazlalığının bir yığın yan etkileri vardır.

Bu yan etkiler neler?

İyot yetersizliği hipotiroidiye neden olduğu gibi fazlalılığında da tiroid fonksiyonlarının bozabilmektedir. Piyasadaki tuzların iyotlanmasından sonraki üç-dört yıl gibi kısa içiyıllarda de tiroid hastalıklarında bir patlama yaşanmıştır.

İyot takviyesinden sonra (yerine koyma) tiroidde 3 hastalık ortaya çıkabilir:

İyot takviyesinden sonra 40 yaşın üzerinde ve hipertiroidik multinodüler guatr tehisi konulan hastaların sayısında bariz artış olmuştur. İyot takviyesinin kesilmesinden 1-10 yıl sonra hipertiroidi normale döner.

Tuzların iyotlanmasından sonra dünyanın birçok ülkesinde Hoshimoto tiroiditte muazzam bir artış olmuştur (7-13).

İyot takviyesinden sonra papiller tiroid kanserlerinde de bir artış olmuştur (11-13), ki papiller kanserler bütün tiroid kanserlerinin %80’ni oluşturur.

C.    KONJENİTAL HİPOTİROİDİ

Doğumdan önce veya doğumla birlikte ortaya çıkan tiroid yetersizliğine konjenital hipotiroidi,  hayatın daha sonraki dönemlerinde ortaya çıkan tiroid yetersizliğine ise edinsel hipotiroidi deniyor.

Konjenital hipotiroidinin  %80 nedenli tiroid bezinin olmaması ya da çok küçük olmasıdır. İyot eksikliği ve annenin bazı ilaçları kullanması gibi daha az görülen nedenleri de var.  Hastalık genetik değil; her 3000 doğumda bir görülüyor. Kızlarda 2-3 kat daha fazla rastlanılıyor.

İyot eksikliğine bağlı olanlar hariçyenidoğan döneminde klinik bulgular çok silik. Ama yine de yenidoğan döneminde bazı bulgular olabiliyor. Bu bebeklerin genellikle boyun ön bölgesinde aşırı yağ dokusu vardır. Alın saç çizgisi de düşük oluyor. Ön bıngıldak geniş olarak saptanıyor. Normalde nadiren açık olan arka bındıldak da bu çocuklarda açık olabiliyor.

Anne ilk dikkatini çeken bebeğin zor beslenmesi, sürekli uyuklaması ve normal (fizyolojik) bebek sarılığın iki haftadan fazla sürmesi. Ama bütün bu belirtilerin hiç birisi hipotiroidiye özgü değil. Bu nedenle yenidoğan döneminde klinik belirtilere bakılarak teşhisi düşünmek oldukça zor. Teşhis gecikirse motor gerilik ve zekâ geriliği oluyor. En iyisi hastalık belirtileri ortaya çıkmadan teşhisi koymak. İşte bu yüzden yenidoğan taraması çok önemli ve ülkemizde her doğan bebekte yapılması zorunlu.

Resim 3. Yenidoğan bir bebekte hipotiroidi.

Bebek kırkını çıkarttıktan sonra artık daha önce anlattığımız klasik hipotiroidinin klinik belirtileriortaya çıkmaya başlıyor.

Ama esas can sıkıcı bulgular motor-mental gelişim geriliği ile ilgili. Hastanın başını tutması, oturması ve yürümesi gecikiyor. Kaslar gevşek, boy kısa kalıyor. Kemik yaşı çoğu kez boy yaşından geri. Değişik derecelerde zekâ geriliği oluyor.

Yenidoğan taraması fenilketonüri taraması ile birlikte yapılıyor. Primer hipotiroidide tiroid hormonları (T3 ve T4) düşük, TSH ise 2.0’ın üzerinde oluyor. T4 ve TSH birlikte düşük ise (bu oldukça nadir) merkezi hipotiroidi düşünülüyor. Yenidoğan taramasında sadece TSH’nın yüksek olup olunmadığına bakıldığı için merkezi hipotiroidiler atlanabiliyor. Bereket ki bunlar oldukça nadir görülüyor.

HİPOTİROİDİZM OLASILIĞINI ARTIRAN FAKTÖRLER

Hasimoto, iyot eksikliği ve diğer nedenlere bağlı hipotiroidiler çok sayıda faktöre bağlı olarak ağırlaşırlar. Şimdi bunlardan en önemlilerini görelim.

Stres tiroid hormon direncine sebep olabilir. Örneğin bazı Hashimoto hastalarında, hormon kullanmalarına ve hatta kan hormon seviyeleri normal olmasına rağmen hipotiroidi şikayetleri devam eder.  Trafik, mali sorunlar, ailevi problemler, gürültü vb faktörler stresinizi artırırlar.

Bu dış faktörlerin dışında kan şekerinizin sürekli inip çıkması, bağırsak flora bozukluğu, gıda entoleransları (özellikle gluten), toksinler, kronik enfeksiyonlar, iltihabi ve otoimmün hastalıklar stresi artırarak, stress hormonlarını da artırırlar (23).

Kronik stress, insulin direnci, hipoglisemi gebelik ve enfeksion kan kortizolunü artırır. Kortizol hipofiz fonksiyonunu bozduğundan tiroid bezi yeteri kadar uyarılamaz.

T4 tiroid hormonunun inaktif formudur. Aktifleşebilmesi için T3’e dönüşmesi gerekir. İltihabi maddeler bu dönüşümü bozabilirler. Kortizol normalde iltihabı azaltan bir maddedir, ama fazlalığı halinde o da T4’den T3’e dönüşmeyi azaltır (24).

IL-1, IL-6 ve alfa-TNF gibi iltihabi sitokinler hipotalamus-hipofiz-böbreküstü eksenini bozarlar; TSH, TRH, T3 ve T4 seviyeleri azalır.

Stres 5′-deiodinase aktivitesini azaltarak T4’ün aktif olan T3’e dönüşmesini azaltır (25).

Sağlıklı tiroid fonksiyonları için böbreküstü bezlerinin iyi çalışması gerekir. Stres hormonları (kortizol, adrenalin) böbreküstü bezlerinden salgılanır. Adrenal yüklenme de bağışıklık sistemini zayıflatır.

Böbreküstü bezi üzerine olan yükün artması birçok belirtilere yol açar;

• Yorgunluk
• Baş ağrısı
• Bağışıklığın sisteminin baskılanması
• Uykuya dalmada ya da uyanmada sorunlar
• Duygu dalgalanmaları
• Şeker krizleri
• Mide ülseri