Günde 400 ünite D vitamini almak yeterli mi?

Sağlık Bakanlığı Ana-Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü’nün D Vitamini Yetersizliğinin Önlenmesi ve Kemik Sağlığının Korunması isimli projeyi Mayıs 2005’te başlattığını sevinçle öğreniyoruz. Fakat Projenin başlatılması çok önemli olmakla birlikte, sorun günde 400 ünite D vitamini ile tamamen halledilmeyecek gibi görünmektedir. Çünkü batılı kaynaklar anne D vitamini deposunu normal olduğu durumlarda günde 400 ünite D vitamini önermektedirler. Halbuki ülkemizde yapılan çok sayıda araştırma doğum çağındaki kadınlarda yüzde 80’e varan oranda D vitamini yetersizliği olduğunu göstermektedir.

Bu yazıda editörümüz Prof. Dr. Ahmet Aydın Türkiye’de ve Dünya’da D vitamini ile ilgili yapılan çalışmaların bir bölümünü tekrar gözden geçirerek önemli bir tartışmayı başlatmak istiyor.

Günde 400 ünite D vitamini almak yeterli mi?

Sağlık Bakanlığı Ana-Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü’nün D Vitamini Yetersizliğinin Önlenmesi ve Kemik Sağlığının Korunması isimli projeyi Mayıs 2005’te başlattığını sevinçle öğreniyoruz (1, 2).

Projenin başlatılması çok önemli olmakla birlikte, sorun günde 400 ünite D vitamini ile tamamen halledilmeyecek gibi görünmektedir. Çünkü batılı kaynaklar anne D vitamini deposunu normal olduğu durumlarda günde 400 ünite D vitamini önermektedirler. Halbuki ülkemizde yapılan çok sayıda araştırma doğum çağındaki kadınlarda yüzde 80’e varan oranda D vitamini yetersizliği olduğunu göstermektedir.

Bu proje dolayısıyla D vitamini konusunda Türkiye’de ve Dünya’da yapılan çalışmaların bir bölümünü tekrar gözden geçirmekte yarar var.

Dünya literatüründe son yıllarda yapılan D vitamini ile ilişkili devrim niteliğindeki bazı önemli araştırmalar yapılmıştır. Dünyanın en önemli D vitamini uzmanlarınca yapılan araştırmalara dayanan ve bir bölümü daha önceki klasik bilgilerimize çok ters düşen bu yeni ve önemli bilgilerin yeteri derecede sindirilmesi(!) için konunun enine boyuna tartışılması gerekmektedir.

Ülkemizdeki raşitizm sorunu

Ülkemiz çocuklarında raşitizm sıklığı %2 ile %19 arasında değişmekte ve D vitamini desteğinde gösterilen onca çabaya rağmen yıllar içinde bu sıklıkta bariz bir azalma görülmemektedir (3-8).

Mevcut duruma üç temel faktör yol açmaktadır. ;

1. Gebelik döneminde annenin D vitamini deposunun yetersiz olması
2. Çocuğun yeteri kadar güneşlendirilmemesi
3. Bebeğin anne sütü alması

İntrauterin dönemde annenin D vitamini deposu

Hasanoğlu ve arkadaşları 1981 yılında doğum kadınların bir çoğunda kışın daha bariz olmak üzere ağır D vitamini yetersizliği saptamışlardır (9). Biz de 1988 yılında yaptığımız bir çalışmada doğum sırasında annelerdeki D vitamini düzeylerini oldukça düşük bulmuştuk (Tablo 1).

Tablo 1. Doğum Sırasında Annelerdeki D Vitamini Düzeyleri*
ve Bu Düzeylerin Mevsimlerle Olan İlişkisi (10)

* 100 nmol/L: Normal

Dölütteki D vitamini düzeyi, anne D vitamini düzeyi ile orantılıdır ve oran yaklaşık % 80’dir. 1992 yılında yayınlanan başka bir araştırmamızda (11) Mart-Nisan ayında doğum yapan annelerdeki ortalama kan 25-OH düzeyleri 17.38 ng/mL iken 1 günlük bebeklerdeki düzey 13.51 ng/mL (33.75 nmol/L)idi (maternal düzeyin %78’i).

Daha sonraki yıllarda yapılan çalışmalarda da Ülkemiz kadınlarının D vitamini düzey düşüklüğünün aynı şekilde devam ettiğini üzülerek görmekteyiz (Tablo 2).

Tablo 2. Türkiyenin çeşitli illerinde annelerdeki D vitamini düzeyleri (12-14).

* Normal düzey 40 ng/mL’nin üzeri

Güneşlenme

Normal koşullar altında insan vücudunda bulunan D vitamininin yaklaşık % 90-95’i güneş ışınları-nın etkisi ile deride sentezlenir. Özellikle içine katılmadıkça (süt, formül mama vb) yiyecekler ile alınan D vitamini miktarının büyük bir önemi yoktur.

Derinin Malphighi tabakasında bulunan 7-de­hidrokolesterol, morötesi ışınlar aracılığı kole­kalsiferole (D3 vit) dönüşür. Eğer yetersiz güneş ışığına maruz kalırsak D vitamini yetersizliğinin gelişmemesi de kaçınılmaz olacaktır.

Pigment tabakası kalın olan Kara ırktakiler aynı miktardaki D vitaminini sentezleyebilmek için beyaz ırka göre 4-5 kez daha fazla güneşte kalmak zorundadır. Nitekim siyah Amerikan kadınlarında 40 nmol/L’nin altında olanların oranı %42 iken beyaz kadınlarda bu oran (%4.2) on kat daha düşüktür (15). Bu durum D vitamini yetersizliğine esmer derililerde daha çok dikkat edilmesi gerektiğini göstermektedir.

Çarpık yapılaşma ve hava kirliliği nedeni ile ılıman bir ülke olmamıza rağmen güneşten yeteri kadar yararlanamıyoruz. Bu durum ülkemizde kentsel kesimde yaşayan kişilerde ve özellikle de kadınlarda daha belirgindir. Dini nedenlerden dolayı örtünmek de zaten ağır olan sorunu daha da ağırlaştırmaktadır (16).

Anne sütü D vitamini

Anne sütündeki D vitami düzeyleri oldukça düşük görünmesine rağmen biyoyararlılığı son derece yüksektir. Normal koşullarda anne sütündeki D vitamini bebek için yeterlidir. Fakat ülkemizde olduğu gibi annenin D vitamini depolarının düşük oluşu nedeni ile bebeğin D vitamini deposunun fakir olması ve bebeğin yeteri kadar güneşlendirilmemesi halinde anne sütündeki D vitamini bebeği raşitizmten koruyamaz(17).

Wagner ve arkadaşları emziren annelerin günlük D vitamini ihtiyaçlarının 4000 İÜ olduğunu , 2,000 İÜ yeterli olmadığını göstermişlerdir. Anne sütünde D vitamininin düşük olmasının nedeni annelerdeki yaygın D vitamini yetersizliğidir (18).

Günlük fizyolojik D vitamini miktarı

ABD’deki ‘Food and Nutrition Board’ 1997 yılında yaptığı bir yayında çocuklara 400İÜ/gün, erişkinlere 200İÜ/gün ve yaşlılara 400İÜ/gün D vitamini verilmesini önermektedir (19).

Fakat Dünyanın en önemli D vitamini uzmanları günlük fizyolojik D vitamini ihtiyacının bu rakamların en az 10 katı daha fazla yani yaklaşık 4000 İÜ olması gerektiğini söylemektedirler (20-23).

Güneşlenme süresi/güneşlenme yüzeyi/ D vitamini sentezi

Holick öğleleyin fazla uzun olmayan bir süre güneşlenen bir kişinin vücudunda 10,000 ile 25,000 IU D vitamini sentezlendiğini göstermiştir (24).

Adam ve arkadaşları öğleleyin 30 dakika süre ile güneşlenen beyaz bir kişinin vücudundaki D vitamini sentezinin 50,000 IU/gün’e kadar artabildiğini göstermişlerdir (25).

Benzer 3 çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiş ve kısa süre güneşe maruz kalanlarda en az 8,000 ile 10,000 IU/gün D vitamini sentezlendigi saptanmıştır (26-8).

Mayo ile güneşlenen bir kişide 20 dakika sonra en az 10,000 IU D vitamini yapılmakta, yapım maksimuma ulaştıktan sonra artık daha fazla aktif D vitamini metabolitli sentezlenmemektedir. Çünkü D vitamini öncüleri inaktive olmaktadır. Yani fazla güneşlenmek ile D hipervitaminozu olmamaktadır (29,30).

Normal kan D vitamini düzeyleri ne kadar olmalıdır?

Vücudun D vitamini düzeyini en iyi gösteren parametre karaciğerde depolanan 25(OH)D’dir. Normal D vitamini düzeyi ne kadar olması gerektiği son yıllarda yapılan çalışmalar ile ortaya konmuştur. D vitamini (25(OH)D) düzeyleri ancak 100 nmol/L, geçtikten sonra PTH düzeyleri baskılanmaktadır (31,32). Bu nedenle 100 nmol/L, normal 25(OH)D düzeyinin alt sınırı olarak kabul edilmelidir.

Güneşli ülkelerde yaşayan ve optimal derecede güneşlenen kişilerde D vitamini düzeyleri 100 nmol/L’nin bir hayli üzerinde olmaktadır (Tablo 3).

Tablo 3. Güneşli ülkelerde güneşe maruz kalan kişilerde D vitamini düzeyleri (20)

Porto Rikolu bir çiftçide 225 nmol/L’lik bir D vitamini düzeyi saptanmıştır (19). Bu nedenle 225nmol/L normalin üst sınırı olarak kabul edilebilir.

Suni ultraviyole ışın altında en yüksek elde edilen düzey 274 nmol/L’dir. 20 dakika sonra artık daha fazla aktif D vitamini metabolitleri sentezlenmemekte, D vitamini öncülleri inaktive olmaktadır (29). Bu nedenle 275 nmol/L’nin üzeri toksik dozun alt sınırı olarak kabul edilebilir.

D vitamini entoksikasyonlarının hemen hemen hepsindeki değerler 225 nmol/L’nin çok üzerindedir, hatta çoğu kez 400 nmol/L’nin çok üzerindedir(19).

Yeterli D vitamini alan ya da üreten bir kişide parathormon düzeyinin baskılanması gerekir. Gomez ve arkadaşları 25(OH)D düzeyleri 75 nmol/L’yi geçtiğinde sekonder hiperparatiroidizmin baskılandığını bu düzeye ulaşmak için de günde en az 3,000 IU D vitamini almak gerektiğini söylemektedirler (33). Dawson-Hughes B (32) ve Kinyamu (34) ise parathormon düzeyinin 100 nmol/L’den sonra baskılandığını ve bu düzeye erişmek için de oral olarak günde 10,000 Ü, Lihares (35) ise 4000 İÜ D vitamini alınmasını önermektedirler.

Bütün bu araştırmalardan anlaşıldığı gibi fizyolojik bir D vitamini düzeyine ulaşmak için günlük almamız ya da güneş ile üretmemiz gereken D vitamini miktarı en az 4000 İÜ’dir (Evet, yanlış anlamadınız 400 İÜ değil, 4000 İÜ)

Bütün bu yeni bilglerin ışığında normal D vitamini düzeyleri ve D vitamini yetersizliğinin derecelerinin tekrar gözden geçirilip düzeltilmesi gerekir (Tablo 4).

Tablo 4: D vitamini yetersizliğinin dereceleri (2.5nmol/L= 1ng/mL)

D vitamini yetersizliğinden korunma

Sadece raşitizm ya da osteomalasiden korunacak kadar D vitamini almak yeterli değildir. Daha hafif D vitamini yetersizliklerinde de romatoid artrit, mültipl skleroz, depresyon, şizofreni tip I diabet, obezite, konjenital anomali, anemi, otoimmün hastalıklar, immün yetersizlik, kalp yetersizliği ve çeşitli kanserler (yirmiye yakın) çok sayıda hastalık görülmektedirler (Bakınız Beslenme Bülteni/D vitamini ve hastalıklar). Sadece kemik hastalığına değil ayrıca çok sayıda kronik hastalığa da neden olan D vitamini yetersizliğinden korunmanın en doğal yolu yeteri kadar güneşlenmekten geçer. Vahşi hayatta hiçbir hayvanda D vitamini yetersizliği olmamaktadır.

Eğer yeteri kadar güneşlenemiyorsak D vitamini takviyesi almalıyız. Yeni bilimsel verilerin ışığı altında önerilmesi gereken en az doz: 4000 İÜ/gün’dür. D vitamini konusundaki bu devrimsel değişikliklerin birçok tıbbi konuda olduğu gibi hayata geçirilmesi gecikmeli olacaktır. Bu değişikliğe itiraz edebileceklerin en önemli argümanı D hipervitaminozu tehlikesi olacaktır.

D hipervitaminozu çalışmalarının zehirlenen olguların hepsinin günlük tükettiği D vitamini miktarı 40,000 ünitenin çok üzerindedir (20). Halbuki önerilen günlük doz bunun onda biridir (4,000 İÜ). Kanaatimce pratik bir yol kış mevsiminin başında ve sonunda 300.000 Ü depo D vitamini almak, diğer mevsimlerde bol bol güneşlenmek olabilir. Yüksek-tek doz D vitamininin D hipervitaminozuna neden olmadığı çok sayıda çalışma ile gösterilmiştir (20).

Sonuç olarak ruh ve beden sağlığımızı korumak için günde 400 üniteden daha fazla D vitamini almak ya da yeteri kadar güneşlenmek gerekmektedir.

Prof. Dr. Ahmet Aydın

besahmet@yahoo.com

Kaynaklar

1. http://www.saglik.gov.tr/
2. Hatun Ş. 1 milyon bebeğe D vitamini desteği, Cumhuriyet Bilim –Teknik, 4 Haziran 2005
3. Gültekin A, Savaş A, Özalp İ. 0-3 yaş grubunda raşitizm görülme sıklığı. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi. 1985; 28:119-25
4. Bircan İ, Bircan G, İmren G ve ark. Antalya ili merkezinde 3-24 aylık çocuklarda raşitizm sıklığı. XXXI. Milli Pediatri Kongresi, İzmir, 1988. Kongre Kitabı s.71
5. Gör S, Hayran O. Trabzon ili çevresinde 0-3 yaş grubu çocuklarda raşitizm görülme sıklığı. XXXI. Milli Pediatri Kongresi, İzmir, 1988. Kongre Kitabı s.41
6. Öztürk A, Hasanoğlu A, Vurgun N. Kayseri ve çevresinde 0-3 yaş grubu çocuklarda raşitizm görülme sıklığı. Erciyes Tıp Dergisi 1989;11:212-6.
7. Vurgun N, Ece A, İşcan A. Giresun ve çevresinde 0-3 yaş grubu çocuklarda rikets görülme sıklığı. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi. 1995; 38:377-84
8. Özkan B, Büyükavcı M, Aksoy H, Akdağ R. Erzurumda 0-3 yaş grubu çocuklarda nütrisyonel rikets sıklığı. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi. 1999; 42:389-96.
9. Hasanoğlu A, Özalp İ, Özsoylu Ş, Anne ve kordon kanında 25-hidroksikolekalsiferol düzeyleri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi. 1981; 24:207-222
10. Aydın A, Ilıkkan B, Haktan M, Kavunoğlu G. Doğum sırasında annelerdeki D vitamini düzeyi ve bu düzeylerin mevsimlerle ilişkisi. XXVII. Türk Pediatri Kongresi Kitabı, Ünal Ofset 1988: 53.
11. Sarıkaya S, Çam H, Aydın A, Haktan M. Annede ve erken yenidoğan dönemindeki bebeklerde kan Ca, P, Mg, PTH ve vitamin D düzeyleri. İst Çocuk Kliniği Dergisi(Pediatri Arşivi). 1992: 3-4:92-7
12. Alagöl F, Shihadeh Y, Boztepe H, Tanakol R, Yarman S, Azizlerli H, Sandalcı O. Sunlight exposure and vitamin D deficiency in Turkish Women. J Endocrinol Invest 2000;23:173-7
13. Andıran N, Yordam N, Özon A. The risk factors for Vitamin D Deficiency in Breast-fed Newborns and their mothers. Nutrition 2002;18:47-50
14. Pehlivan İ, Hatun Ş, Aydoğan M Babaoğlu K, Türker G, Gökalp AS. Maternal serum vitamin D levels in the third trimester of pregnancy. Turk J Med Sci 2002;32:237-241.
15. Nesby-O’Dell S, Scanlon KS, Cogswell ME, Gillespie C, Hollis BW, Looker AC, Allen C, Doughertly C, Gunter EW, Bowman BA: Hypovitaminosis D prevalence and determinants among African American and white women of reproductive age: third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Am J Clin Nutr. 2002 Jul;76(1):187-92
16. Guzel R, Kozanoglu E, Guler-Uysal F, Soyupak S, Sarpel T.
    Vitamin D status and bone mineral density of veiled and unveiled Turkish women. J Womens Health Gend Based Med. 2001;10(8):765-70
17. Ozsoylu Ş, Hasanoglu A. 25-Hydroxycholecalciferol serum levels in breastfed infant. Arc Dis Child. 1981;56:318
18. Wagner CL, Howard CR, Lawrence RA, Fanning D, Hollis BW: Maternal Vitamin D supplementation during lactation: A viable alternative to infant supplementation. http://www.cholecalciferol-council.com/vitamin D and mental illness.htm
19. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride, Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, 1997
20. Vieth R: Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concentration, and safety. Am J Clin Nutr. 1999;69:842-56
21. Heaney RP, Davies KM, Chen TC, Holick MF, Barger-Lux MJ: Human serum 25-hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol. Am J Clin Nutr. 2003;77:204-10
22. Zittermann A: Vitamin D in preventive medicine: are we ignoring the evidence? Br J of Nutr. 2003;89:552-572
23. Holick M: Vitamin D; A millennium Perspective. J Cell Biochem. 2003;88:296-307 (2003)
24. Holick MF: Environmental factors that influence the cutaneous production of vitamin D. Am J Clin Nutr. 1995 Mar; 61(3 Suppl):638S-645S
25. Adams JS; Clemens TL; Parrish JA; Holick MF: Vitamin-D synthesis and metabolism after ultraviolet irradiation of normal and vitamin-D-deficient subjects. N Engl J Med 1982, Mar 25;306(12):722-5
26. Stamp TC: Factors in human vitamin D nutrition and in the production and cure of classical rickets. Proc Nutr Soc 1975 Sep;34(2):119-30
27. Davie MW; Lawson DE; Emberson C; Barnes JL; Roberts GE; Barnes ND: Vitamin D from skin: contribution to vitamin D status compared with oral vitamin D in normal and anticonvulsant-treated subjects. Clin Sci (Lond) 1982 Nov;63(5):461-72
28. Chel VG, Ooms ME, Popp-Snijders C, Pavel S. Schothorst AA, Meulemans CC, Lips P: Ultraviolet irradiation corrects vitamin D deficiency and suppresses secondary hyperparathyroidism in the elderly. J Bone Miner Res 1998 Aug;13(8):1238-42
29. Krause R, Buhring M, Hopfenmuller W, Holick MF, Sharma AM. Ultraviolet B and blood pressure. Lancet 1998;352:709–10.
30. Tjellesen L, Hummer L, Christiansen C, Rodbro P. Serum concentration of vitamin D metabolites during treatment with vitamin D2 and D3 in normal premenopausal women. Bone Miner 1986;1:407–13.
31. Holick MF. Noncalcemic actions of 1,25-dihydroxyvitamin D3 and clinical applications. Bone 1995;17(suppl):107S–11S.
32. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997;337:670–6.
33. Gomez Alonso C, Naves Diaz M, Rodriguez Garcia M, Fernandez Martin JL, Cannata Andia JB: Gomez A, et al. Review of the Concept of “sufficiency” and “insufficiency” of Vitamin D. Nefrologia. 2003;23 Suppl 2:73-7
34. Kinyamu HK, Gallagher JC, Rafferty KA, Balhorn KE. Dietary calcium and vitamin D intake in elderly women: effect on serum parathyroid hormone and vitamin D metabolites. Am J Clin Nutr 1998;67:342–8
35. Linhares E, Jones D, Round J, Edwards RH: Effect of nutrition on vitamin D status: studies on healthy and poorly nourished children. Am J Clin Nutr. 1984:39(4):625-630